입 소 신 청 서
입소자	성 명		생년월일		성별	□남 □여
주 소		종교
현 거주 상황	□ 가정보호(구체적 거처: ) □ 병원입원(병원명 : ) □ 타시설입소 (시설명 : ) □ 기타( )
주 질 환	□ 치매 □ 중풍(뇌졸중) □ 당뇨 □ 고혈압 □ 파킨슨 □심(신)질환 □기타질환( )
요양등급	등급	유효기간
급여내용	□ 일반 □ 국민기초수급자 □ 감경대상자(12%) □ 감경대상자(8%)
보호자	성 명		생년월일		성별		관계
주 소		직업
자택전화		휴대전화		e-mail
현재 상태	식사형태	□ 일반식 □ 죽 □ 갈은식 □ 미음 □ L-튜브 □ 당뇨식
배변(뇨)	□ 기저귀 □ 소변줄 □ 화장실 □ 간이변기 □ 요실금 및 변실금
보행	□ 자립 □ 지팡이 □ 워커 □ 휠체어
중복질환	□ 욕창 □ 기타질환( )
전문적인 치료를 요하는 상태 등 자세히 기록(치매 주 증상, 중풍 마비된 쪽 등)
상기와 같이 서울꽃동네 신내노인요양원 입소를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인)
개인정보 수집 및 제공동의 안내 ❍ 개인정보 수집 및 이용 목적 1. 장기요양 입소 신청 2. 대기자 관리 등재 3. 상담서비스 ❍ 개인정보 수집 항목 1. 입소자 : 성명, 생년월일, 주소, 주질환, 현거주현황, 장기요양등급, 현재상태 2. 보호자 : 성명, 생년월일, 주소, 입소자와의 관계, 자택전화, 휴대전화, 직업 ❍ 개인정보 이용 및 보존기간 : 신청접수일로부터 5년 본인은 「개인정보 보호법」 등 관련 법규에 의거 위와 같이 개인정보 제공․이용하는 것에 대하여 □동의 / □거부 합니다. 입소대기자 신청 및 개인정보 제공 동의인 : (인)

* 신청서구비서류

1. 장기요양인정서 사본1부 2.표준장기이용계획서 사본1부 3.가족관계 증명서 4.수급자 증명서(국민기초생활수급권자)